Módulo 8 | Destete, Extubación y Casos Integradores

Resultados de aprendizaje

Objetivos del módulo

Al finalizar este módulo, el participante podrá diferenciar la liberación del ventilador de la extubación y reconocer los elementos necesarios para cada decisión.

1

Reconocer criterios clínicos para valorar la posibilidad de una prueba de respiración espontánea.

2

Identificar signos de tolerancia y fracaso durante la prueba.

3

Diferenciar éxito de la prueba y preparación real para retirar la vía aérea artificial.

4

Reconocer deterioro postextubación y activar una respuesta oportuna.

Lenguaje clínico

Liberación, destete y extubación

Liberación del ventilador

Proceso para determinar si el paciente puede mantener respiración espontánea sin soporte ventilatorio sustancial.

Prueba de respiración espontánea

Periodo supervisado con soporte mínimo o sin asistencia inspiratoria significativa para valorar la tolerancia.

Extubación

Retiro del tubo endotraqueal después de valorar respiración, vía aérea, protección y manejo de secreciones.

Pasar la prueba no equivale automáticamente a extubar El paciente también debe proteger la vía aérea, mantener permeabilidad y movilizar secreciones de forma suficiente.

Evaluación diaria

Preparación para una prueba espontánea

Una evaluación sencilla y protocolizada puede identificar a quienes están preparados para respirar con menos soporte. Los criterios exactos se individualizan según el servicio y el paciente.

1
Evidencia de mejoría o reversión parcial de la causa que produjo la falla respiratoria.
2
Oxigenación suficiente con un soporte que el equipo considere aceptable para iniciar la prueba.
3
Estabilidad hemodinámica y ausencia de deterioro circulatorio significativo.
4
Capacidad para iniciar un esfuerzo inspiratorio.
5
Nivel de conciencia y sedación compatibles con la evaluación.
6
Plan de monitorización, personal disponible y estrategia ante fracaso.

El índice de respiración rápida y superficial no es obligatorio Puede aportar información en situaciones seleccionadas, pero no debe retrasar por sí solo una prueba cuando el paciente cumple una evaluación clínica sencilla de preparación.

Evaluación funcional

Prueba de respiración espontánea

La prueba puede realizarse con una estrategia aceptada por el protocolo institucional, como soporte de presión bajo, CPAP o pieza en T. La selección depende del equipo, la condición y el criterio clínico.

Durante la prueba	Qué valorar	Por qué es importante
Patrón respiratorio	Frecuencia, volumen, uso de músculos accesorios, disnea y respiración paradójica.	Permite detectar aumento de trabajo y fatiga.
Intercambio gaseoso	SpO₂, capnografía cuando esté disponible y gases si están indicados.	Muestra si mantiene oxigenación y ventilación adecuadas.
Hemodinamia	Frecuencia cardiaca, presión arterial, perfusión y ritmo.	La transición puede aumentar la carga cardiovascular.
Estado neurológico	Ansiedad, agitación, somnolencia, cooperación y confort.	Cambios agudos pueden reflejar intolerancia o deterioro.
Respuesta global	Tendencia de los datos y capacidad de sostener el esfuerzo.	La decisión no debe basarse en un único número.

No aumentar la FiO₂ solamente para superar la prueba La prueba debe mostrar la capacidad real bajo condiciones comparables. Un aumento del oxígeno puede ocultar deterioro de la oxigenación.

Interpretación clínica

Signos de tolerancia y fracaso

Tolerancia

Patrón respiratorio estable.
Oxigenación mantenida sin incremento no planificado.
Hemodinamia estable.
Confort y estado mental aceptables.
Ausencia de fatiga progresiva.

Fracaso

Disnea o trabajo respiratorio creciente.
Hipoxemia o alteración ventilatoria.
Inestabilidad hemodinámica o arritmia.
Agitación, somnolencia o deterioro neurológico.
Signos de agotamiento.

Se debe detener la prueba cuando el protocolo lo indique, restaurar un soporte estable y cómodo, identificar causas reversibles y corregirlas. Después puede repetirse una nueva evaluación según la evolución y el protocolo del servicio.

No prolongar una prueba con deterioro evidente La prueba es diagnóstica y no debe convertirse en una exposición innecesaria a fatiga, hipoxemia o inestabilidad.

Decisión separada

Preparación para la extubación

Después de una prueba tolerada, el equipo debe confirmar que el paciente puede mantener una vía aérea segura y manejar las secreciones.

Permeabilidad

Valorar riesgo de edema, trauma, obstrucción y dificultad de reintubación.

Tos

Evaluar la capacidad de generar una tos suficiente y movilizar secreciones.

Secreciones

Considerar cantidad, frecuencia de aspiración y capacidad para eliminarlas.

Neurológico

Confirmar capacidad de proteger la vía aérea y responder de acuerdo con la condición del paciente.

1
Confirmar el plan de oxígeno o soporte respiratorio posterior.
2
Disponer de aspiración, monitorización y equipo de vía aérea.
3
Posicionar al paciente y explicar el procedimiento cuando sea posible.
4
Coordinar funciones del equipo y anticipar una posible reintubación difícil.
5
Realizar higiene y manejo de secreciones según protocolo.
6
Comprobar inmediatamente respiración, voz, estridor, tos y oxigenación después del retiro.

Riesgo de estridor

Prueba de fuga del neumotaponamiento

La prueba de fuga puede utilizarse en pacientes que cumplen criterios de extubación y tienen mayor riesgo de estridor postextubación. No es una prueba obligatoria para todas las personas.

Factores de riesgo

Intubación traumática, mayor duración, tubo grande, reintubación o antecedentes que aumenten la sospecha de edema.

Interpretación

Una fuga ausente aumenta la sospecha, pero no confirma por sí sola que la extubación vaya a fracasar.

Manejo

Las decisiones sobre medicamentos y momento de extubación corresponden al equipo autorizado y al protocolo.

Evitar retrasos innecesarios Una prueba de fuga alterada debe interpretarse junto con el riesgo clínico. Su resultado no reemplaza la evaluación integral.

Periodo de alto riesgo

Vigilancia después de la extubación

Área	Qué observar	Alerta
Vía aérea superior	Voz, estridor, tos, secreciones y permeabilidad.	Estridor progresivo, silencio respiratorio o dificultad marcada.
Respiración	Frecuencia, esfuerzo, tórax, auscultación y fatiga.	Taquipnea creciente, tirajes, respiración paradójica o agotamiento.
Oxigenación	SpO₂, FiO₂, coloración y tendencia.	Hipoxemia persistente o requerimiento creciente.
Ventilación	Estado mental, capnografía o gases cuando estén indicados.	Somnolencia, acidosis o aumento de CO₂.
Secreciones	Tos, deglución y capacidad de limpieza.	Retención, aspiración o incapacidad para proteger la vía aérea.

Planificar el soporte posterior Algunos pacientes con alto riesgo pueden beneficiarse de soporte preventivo no invasivo o de alto flujo según indicación, disponibilidad, protocolo y valoración especializada.

Reconocimiento temprano

Fracaso de extubación

El deterioro después de retirar el tubo puede deberse a obstrucción de la vía aérea, debilidad, secreciones, falla cardiaca, enfermedad pulmonar persistente, fatiga u otras causas.

Vía aérea

Estridor, edema, aspiración, secreciones o incapacidad para proteger la vía aérea.

Respiratorio

Hipoxemia, hipercapnia, fatiga, atelectasia, broncoespasmo o edema pulmonar.

Cardiovascular

Falla cardiaca, isquemia, arritmia o incapacidad para tolerar el aumento de carga.

No retrasar una reintubación indicada El soporte no invasivo no debe utilizarse para demorar el aseguramiento de la vía aérea cuando existe deterioro progresivo, incapacidad para protegerla o fracaso respiratorio grave.

Soporte prolongado

Ventilación prolongada y traqueostomía

Algunos pacientes requieren un proceso más lento de liberación. La traqueostomía puede considerarse cuando se prevé necesidad prolongada, pero el momento debe individualizarse.

Causa del fracaso

Buscar debilidad, carga respiratoria, corazón, nutrición, delirium, infección y factores reversibles.

Progresión gradual

Planificar periodos de respiración espontánea y descanso según tolerancia y protocolo.

Objetivos y familia

Integrar pronóstico, preferencias, rehabilitación y lugar de atención.

Proceso institucional La atención de pacientes con ventilación prolongada requiere talento humano competente, protocolos, dotación, rehabilitación, continuidad y educación del cuidador cuando corresponda.

Coordinación clínica

Responsabilidades del equipo

Momento	Acciones compartidas
Antes de la prueba	Revisar causa, objetivos, sedación, oxigenación, hemodinamia, vía aérea y disponibilidad del equipo.
Durante la prueba	Vigilar clínica, respiración, hemodinamia, intercambio gaseoso y criterios institucionales de finalización.
Antes de extubar	Confirmar protección de vía aérea, tos, secreciones, permeabilidad, soporte posterior y plan de contingencia.
Después de extubar	Vigilar estrechamente, registrar la respuesta y actuar de inmediato ante deterioro.
Si la prueba falla	Restaurar soporte, identificar causas reversibles y definir un nuevo plan interdisciplinario.

Aplicación integradora

Casos clínicos

Caso 1: prueba tolerada, secreciones abundantes

El paciente tolera la prueba espontánea, pero permanece somnoliento y necesita aspiración frecuente porque no logra expulsar secreciones.

Caso 2: deterioro postextubación

Después de la extubación aparece estridor progresivo, aumento del esfuerzo y caída de la saturación.

Verificación del aprendizaje

Evaluación del Módulo 8

Selecciona una respuesta por pregunta y luego presiona “Calificar evaluación”.

1. La liberación del ventilador y la extubación: Son decisiones relacionadas, pero no idénticas. Siempre ocurren automáticamente al mismo tiempo. No requieren evaluación de la vía aérea.

2. Una condición para considerar una prueba espontánea es: Mejoría de la causa y estabilidad clínica suficiente. Deterioro hemodinámico progresivo. Ausencia completa de esfuerzo inspiratorio.

3. El RSBI para iniciar una prueba: No es obligatorio como requisito único de preparación. Es el único dato permitido para decidir. Reemplaza la valoración clínica.

4. Durante la prueba espontánea se debe valorar: Patrón respiratorio, intercambio gaseoso, hemodinamia y confort. Solamente la pantalla del ventilador. Únicamente el color de la piel.

5. Si el paciente presenta deterioro durante la prueba: Se detiene según protocolo, se restaura soporte y se buscan causas. Debe continuar hasta agotarse. Se aumenta la FiO₂ para ocultar la hipoxemia.

6. Después de pasar una prueba, antes de extubar debe valorarse: Protección de vía aérea, tos, secreciones y permeabilidad. Solamente la frecuencia programada. Únicamente el número de días de hospitalización.

7. La prueba de fuga del neumotaponamiento: Se considera principalmente en pacientes con alto riesgo de estridor. Es obligatoria en todas las extubaciones. Confirma por sí sola el fracaso de extubación.

8. Después de extubar debe vigilarse: Vía aérea, respiración, oxigenación, ventilación y secreciones. Solo la temperatura del paciente. Nada, porque ya no tiene ventilador.

9. Ante deterioro postextubación progresivo: Se activa ayuda y no se retrasa una reintubación indicada. Se espera hasta el paro respiratorio. Se retira la monitorización para disminuir ansiedad.

10. Cuando una prueba espontánea falla se debe: Identificar causas reversibles y planificar una nueva evaluación. Considerar al paciente permanentemente dependiente. Eliminar el soporte respiratorio inmediatamente.

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Fuentes consultadas

Referencias del módulo

American Association for Respiratory Care. Spontaneous Breathing Trials for Liberation From Adult Mechanical Ventilation, 2024. Consultar fuente .
American Thoracic Society y American College of Chest Physicians. Liberation from Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults: Rehabilitation, Protocols and Cuff Leak Tests. Consultar fuente .
Society of Critical Care Medicine. ICU Liberation Bundle A–F. Consultar fuente .
American Association for Respiratory Care. Clinical Practice Guidelines. Consultar fuente .
Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 3100 de 2019 y modificaciones aplicables. Consultar fuente .