Diferenciar insuficiencia respiratoria hipoxémica e hipercápnica.
Módulo 2
Insuficiencia Respiratoria y Soporte Ventilatorio
Reconocimiento de la insuficiencia respiratoria hipoxémica e hipercápnica y diferenciación entre oxigenoterapia, cánula nasal de alto flujo, ventilación no invasiva y ventilación invasiva.
Objetivos del módulo
Al finalizar este módulo, el participante podrá reconocer el tipo de insuficiencia respiratoria y comprender el propósito, alcance y límites de los principales soportes respiratorios.
Reconocer signos clínicos que indican deterioro o fatiga respiratoria.
Comparar oxigenoterapia, alto flujo, ventilación no invasiva e invasiva.
Identificar señales de fracaso que requieren escalamiento inmediato.
¿Qué es la insuficiencia respiratoria?
Es la incapacidad del sistema respiratorio para mantener una oxigenación o una eliminación de dióxido de carbono adecuadas para las necesidades del organismo. Puede presentarse de manera aguda, crónica o como deterioro agudo sobre una condición crónica.
Alteración de oxigenación
El oxígeno arterial resulta insuficiente debido a alteración ventilación/perfusión, shunt, difusión u otros mecanismos.
Alteración de ventilación
La ventilación alveolar no elimina el CO₂ de forma suficiente, lo que puede producir hipercapnia y acidosis respiratoria.
Falla mixta
Algunos pacientes presentan simultáneamente hipoxemia, hipercapnia, aumento del trabajo respiratorio y fatiga.
La insuficiencia respiratoria es un síndrome
El soporte debe acompañarse de la búsqueda y tratamiento de la
causa: infección, edema pulmonar, obstrucción, depresión del
sistema nervioso, enfermedad neuromuscular, trauma u otras.
Hipoxémica e hipercápnica
| Característica | Insuficiencia hipoxémica | Insuficiencia hipercápnica |
|---|---|---|
| Alteración predominante | Oxigenación insuficiente. | Eliminación insuficiente de CO₂. |
| Mecanismo frecuente | Alteración V/Q, shunt o difusión. | Ventilación alveolar reducida. |
| Ejemplos clínicos | Neumonía, edema pulmonar, ARDS. | EPOC agudizado, depresión respiratoria, enfermedad neuromuscular. |
| Datos útiles | Clínica, SpO₂, PaO₂ y relación PaO₂/FiO₂ según el contexto. | Clínica, PaCO₂, pH, frecuencia, volumen y nivel de conciencia. |
| Riesgo principal | Hipoxia tisular y progresión del deterioro. | Acidosis, somnolencia, fatiga y paro respiratorio. |
Interpretación individualizada
Un valor aislado no reemplaza la valoración clínica. Los resultados
deben interpretarse considerando el estado basal, la enfermedad,
el soporte administrado y la evolución del paciente.
¿Qué debe valorarse?
Vía aérea
Permeabilidad, secreciones, sonidos anormales y capacidad para protegerla.
Respiración
Frecuencia, profundidad, patrón, uso de músculos accesorios y expansión torácica.
Circulación
Frecuencia cardiaca, presión arterial, perfusión y signos de inestabilidad.
Neurológico
Alerta, cooperación, agitación, somnolencia y cambios del estado mental.
- Taquipnea persistente.
- Uso de músculos accesorios.
- Tirajes, respiración paradójica o dificultad para hablar.
- Diaforesis, ansiedad o agitación.
- Fatiga progresiva o disminución del esfuerzo respiratorio.
- Apnea o respiración irregular.
- Alteración progresiva del estado de conciencia.
- Hipoxemia persistente a pesar del soporte indicado.
- Inestabilidad hemodinámica.
- Agotamiento, incapacidad para manejar secreciones o proteger la vía aérea.
Tipos de soporte
La selección no corresponde a una escalera rígida. Depende del diagnóstico, la gravedad, el objetivo clínico, las contraindicaciones, la respuesta inicial y la capacidad de monitorización.
Oxigenoterapia convencional
Aumenta la concentración de oxígeno inspirado mediante cánulas o mascarillas. No proporciona soporte ventilatorio completo.
Cánula nasal de alto flujo
Entrega gas calentado y humidificado a alto flujo con FiO₂ controlada y posible reducción del trabajo respiratorio.
Ventilación no invasiva
Aplica presión positiva mediante una interfaz externa, sin tubo endotraqueal, en pacientes adecuadamente seleccionados.
Ventilación invasiva
Utiliza una vía aérea artificial para controlar o asistir de manera más completa la ventilación y la oxigenación.
El oxígeno se administra con un objetivo
Debe existir un rango de saturación indicado y una vigilancia de
la respuesta. Más oxígeno no siempre significa mayor seguridad.
Cánula nasal de alto flujo
Suministra gas calentado y humidificado a flujos elevados mediante cánulas nasales diseñadas para este propósito. Permite controlar la FiO₂ y puede mejorar el confort, reducir la reinhalación de gas del espacio muerto superior y generar un efecto variable de presión positiva.
Flujo elevado
Busca aproximarse o superar la demanda inspiratoria del paciente.
Humidificación activa
El calentamiento y la humidificación favorecen tolerancia y manejo de secreciones.
Monitorización continua
Se debe valorar comodidad, frecuencia, esfuerzo, oxigenación y evolución clínica.
No debe retrasar el soporte invasivo
Si el paciente empeora, presenta una indicación urgente de
intubación o no mejora con una prueba estrechamente vigilada, se
debe informar y preparar el escalamiento de inmediato.
Ventilación no invasiva
CPAP
Mantiene una presión positiva continua durante el ciclo respiratorio. Favorece reclutamiento y oxigenación, pero no entrega dos niveles diferenciados de presión.
Presión binivel
Utiliza una presión inspiratoria y otra espiratoria. Puede reducir el trabajo respiratorio y apoyar la ventilación.
La evidencia respalda especialmente su uso en pacientes seleccionados con exacerbación de EPOC y acidosis respiratoria, así como en edema pulmonar cardiogénico. La decisión depende de la evaluación médica, la monitorización disponible y las características del paciente.
- Necesidad inmediata de asegurar la vía aérea.
- Incapacidad para proteger la vía aérea o manejar secreciones.
- Vómito activo o alto riesgo de aspiración.
- Inestabilidad hemodinámica grave.
- Agitación intensa, falta de cooperación o deterioro neurológico.
- Trauma o alteración facial que impida una interfaz segura.
La tolerancia no es el único criterio de éxito
Deben mejorar la clínica, el trabajo respiratorio, la frecuencia,
el intercambio gaseoso y la estabilidad. Una mascarilla bien
tolerada no compensa un deterioro fisiológico.
Ventilación mecánica invasiva
Requiere una vía aérea artificial, generalmente un tubo endotraqueal. Permite mayor control del soporte, pero también introduce riesgos que exigen monitorización, cuidado del dispositivo y prevención de complicaciones.
Protección de la vía aérea
Puede ser necesaria cuando el paciente no mantiene la vía aérea o no maneja adecuadamente las secreciones.
Fracaso respiratorio
Se considera ante hipoxemia, hipoventilación o fatiga que no se corrigen con medidas menos invasivas apropiadas.
Situación crítica
Apnea, paro respiratorio, shock, deterioro neurológico o indicación urgente requieren respuesta inmediata.
No retrasar una intubación indicada
La persistencia del deterioro durante oxígeno, alto flujo o VNI
obliga a reevaluar. Continuar un soporte ineficaz puede aumentar
el riesgo del paciente.
Actuación segura según el rol
Observar
Estado mental, patrón respiratorio, coloración, esfuerzo, tolerancia, signos vitales y respuesta al soporte.
Verificar
Interfaz, fuente de oxígeno, circuito, humidificación, fugas, alarmas y posición del paciente.
Informar y escalar
Comunicar cambios, activar protocolos y solicitar apoyo cuando el paciente empeora o la situación supera la competencia.
Contexto institucional
Los servicios que atienden pacientes críticos deben contar con
talento humano, dotación, mantenimiento, procesos prioritarios y
condiciones de seguridad acordes con el servicio habilitado.
Actividad: selecciona la conducta de escalamiento
Situación clínica
Paciente con dificultad respiratoria progresiva, somnolencia, incapacidad para eliminar secreciones e hipoxemia persistente a pesar del soporte no invasivo indicado.
Evaluación del Módulo 2
Selecciona una respuesta por pregunta y luego presiona “Calificar evaluación”.
Referencias del módulo
- American Thoracic Society y European Respiratory Society. Noninvasive Ventilation for Acute Respiratory Failure: Guideline Implementation Tools. Consultar fuente.
- European Respiratory Society. High-flow nasal cannula in acute respiratory failure: clinical practice guideline. Consultar fuente.
- American Association for Respiratory Care. Management of Adult Patients With Oxygen in the Acute Care Setting. Consultar fuente.
- Organización Mundial de la Salud. Advanced non-invasive respiratory support: high-flow nasal oxygen and non-invasive ventilation. Consultar fuente.
- Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 3100 de 2019 y modificaciones aplicables. Consultar fuente.